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作家名

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作家名（ふりがな）

卒業科

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卒業年

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※例 abcd@efg.ac.jp

作品の種類

作品の種類A～Dより出品作品に該当するものいずれかひとつチェックしてください。

• A 絵画等の平面作品
• B 版画・写真等の平面作品
• C 立体作品
• D グッズ・アクセサリー等の作品

小品展2017チャレンジ賞応募

• 小品展2017チャレンジ賞に応募する方のみご記入ください。
• 応募資格等につきましてはチャレンジ賞募集要項」をご覧ください。

　

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生年月日

年　 月　 日

予定している
個展の会期

年　 月　 日 ～

年　 月　 日

※2018年2月1日～2019年1月31日 内

予定している
個展会場名

会場所在地

※都道府県

発表ジャンル

• 平面
• 立体
• その他

その他の内容

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